79 Rue de Saint-Eloi - 86000 Poitiers
05 49 62 75 75
Ouvert du lundi au vendredi de 7h50 à 16h30
Vous êtes
*
Un assuré
Un partenaire
Partenaire procédant à l'inscription de l'assuré
*
Vous souhaitez effectuer votre examen à
*
POITIERS - Centre d'Examens de Santé
CHATELLERAULT - Caisse Primaire d'Assurance Maladie
ASSURÉ
Nom
*
Prénom
*
Nom de jeune fille
Adresse
Code Postal
Commune
Date de naissance
*
Email
Téléphone
*
Votre situation
Sélectionner
Salarié
Demandeur d'emploi
Bénéficiaire CSJ
Retraité
Autres
Avez-vous des membres de votre famille, âgés de 16 ans ou plus, qui seraient également intéressés par un bilan de santé ?
Non
Oui
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
RENDEZ-VOUS
( Attention les délais de rendez-vous peuvent varier de 1 mois selon nos plannings )
Quel matin souhaiteriez-vous être convoqué(e) ?
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Excepté du
Au
J'accepte d'être contacté(e) pour un rendez-vous rapide si une place se libère
* Champs obligatoires
